Lass dieses Feld leer Vorname Nachname Straße Hausnummer Postleitzahl Ort Telefon E-Mail Geschlecht Männlich Weiblich Person im Haushalt Größe Gewicht Alter Pflegegrad 1 2 3 4 5 keiner beantragt Mobilität Selbstständig Leicht gehbehindert Rollator Rollstuhl Bettlägerig Körperpflege Selbstständig Teilweise selbstständig vollständige Hilfe Essen / Trinken Selbstständig Mit Hilfe Komplett Hilfe Geistiger Zustand Fit Leichte Demenz Demenz Alzheimer Aggressiv Ruhig/Friedlich Pflegedienst Ja Nein Geplant Krankheiten Ja Nein Erkrankungen / Sonstiges (optional) Tagesstruktur Morgens – Mittags – Nachmittags – Abends – Nachts (optional) tägliche Tätigkeiten (optional) 24 Stunden Betreuung Arzt/Krankenhausbesuche -Apothekenbesuche Grundreinigung Einkaufen Toilettengang/Körperhygiene Mahlzeitenvorbereitung Wäsche / Reinigung Transport des zu Betreuenden Überwachung der Einnahme von Medikamenten sonstige Tätigkeiten zu betreuende Haustiere Betreuungskraft (optional) eigenes Zimmer eigenes Bad Weiblich Männlich Internetzugang (Dringend empfohlen) Deutschkenntnisse – Sehr gut Deutschkenntnisse – Gut Deutschkenntnisse – Ausreichend Deutschkenntnisse – Mangelhaft Pflegeerfahrung – Ja Pflegeerfahrung – Nein qualifizierte Fachkraft Welche Erwartungen stellen Sie an die Pflegekraft? (optional) Ungefähre Monate Einsatzdauer der Pflegekraft? (optional) Ab wann soll die Betreuung stattfinden? Haben Sie sonstige Fragen oder Anregungen? (optional) Absenden